種別　必須

個人宅（A）団体（法人）（B）

会社名　必須

部署名

名前　必須

名前（カナ）

メールアドレス　必須

住所　必須

〒

都道府県北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県

同居人数　必須災害時には1人あたり９リットル（１日３リットル×３日間）の保存水が必要となります。

(団体の場合は、スタッフ数をご記入ください。)

電話番号

パスワード　必須

パスワード確認　必須

入力内容を確認する